Pleksusskader

Skader på pleksus brachialis ofte er forårsaket av høyenergiskader. Det kan derfor være andre skader som dominerer de første døgnene. Pleksusskader kan imidlertid medføre betydelig invaliditet. Kjennskap til håndteringen av slike skader er derfor viktig for å sikre pasienten et best mulig behandlingsresultat. Grunnet det lave antallet av slike skader i Norge er håndteringen sentralisert til Rikshospitalet. Rikshospitalet har ansvaret både for den kirurgiske behandlingen og etterbehandlingen, og har i tillegg en veiledende rolle overfor øvrige sykehus. Konferer med Rikshospitalet allerede i løpet av et par dager etter skaden slik at en eventuell operasjon kan utføres senest i løpet av 10-15 dager. Skarpe skader opereres tidligere. Dette kapittelet omtaler traumatisk skade av pleksus brachialis hos voksne.

Pleksus brachialis er en sammenfletning av de 5 spinalnervene C5-Th1. Det forekommer individuelle variasjoner, men en veiledende oversikt over innervasjonen er vist i tabellen under. Skadene kan affisere både nervebuntene og mikrosirkulasjonen. Det forekommer ofte kombinerte skademønstre både med tanke på lokalisasjon og grad av nerveskade. Det er vanligere med skade av øvre pleksus til tross for at nedre pleksus har en svakere tilheftning. Årsaken er at nedadvendte traumer er vanligst.

Enkeltnerver utgående fra pleksus kan være skadet i tillegg til pleksus.

Klassifiseringen blir mest korrekt basert på skaden jfr. Seddon og Sunderland. Sistnevnte angir mer presist hvilke nevrale strukturer som er skadet.

Høyere grad er mer alvorlig med økende indikasjon for kirurgi og dårligere prognose uansett behandlingsmodalitet.

Ved plexusskader finnes også en ytterligere variant: rotavulsjon. Denne type skade har en klart dårligere prognose. Ved en rotavulsjon er nerveroten dratt ut fra medulla spinalis. Denne skaden lar seg ikke reparere.

Høyenergiskader:

• Motorsykkelulykker er vanligst (kan resultere i rotrupturer, rotavulsjoner og ofte en kombinasjon av disse).
• Kan også forekomme som ledd i multitraumer og oftest i kombinasjon med andre skader (obs. frakturer, buk-, kar-, thorax- og hodeskader).

Lavenergiskader:

• Claviculafrakturer, oftest som følge av et dislokert interediærfragment, alternativt en traksjonsskade.
• Skulderluksasjoner, gir ofte en traksjonsskade. Ofte etter fall fra egen høyde.
• Skarpe skader.

• Skademekanisme
• Smertekarakter
• Eventuelle andre skader: Caput, cervical-, thoracal- og lumbalcolumna, thorax, bukskader og ekstremitetsfrakturer.

Man kartlegger både motorisk og sensorisk funksjon. Undersøk og sammenlign ved behov mot diagram, tabeller og dermatom/myotom. Se tabeller under for gradering.

Den kliniske undersøkelsen 

• Inspeksjon (med avkledd pasient ser man etter atrofier, fibrillasjoner, feilstillinger)
• Test motorisk funksjon og gradering av kraft
  • Kartlegg nøye alle de viktige musklene i overekstremitet, samt paravertebrale muskler (trapezius, rhomboidene, pectoralis, latissimus dorsi, serratus anterior). Se avsnittet om patoanatomi. 

• Sensibilitet (sjekk dermatom)
• Sirkulasjon (puls i a. radialis og kapillær fylningstid distalt)
• Kartlegg øyets sympatiske innervasjon (Horners syndrom karakteriseres av ptose, miose og hemifacial anhidrose)

Holdepunkter for intakt eller avulsert nerverot

• Holdepunkter for intakt nerverot:
  • Tinels over plexus/hals – positivt test indikerer inkomplett skade
  • Funksjon paravertebralt og i m. serratus (og m. rhomboideus)

• Holdepunkter for avulsjon:
  • Pseudomeningocele – MR/CT (tas etter 3-4 uker)
  • Horners syndrom - indikerer skade av nedre spinalnerver C8-Th1
  • Parese i paravertebral muskulatur (f. eks. paretisk/paralytisk m. serratus anterior (scapula alata))
  • Diafragmaparese (sjekk røntgen thorax)
  • Sterke smerter i arm uten sensibilitet
  • Normal sensibilitet men opphevet motorisk funksjon hvis bakrotsgangliet er intakt, indikerer avulsjon av forhornets fibre.

Muskelkraft testes og angis fra grad 0 til 5. Kraft- og sensorisk gradering angis uten tillegg av +/-.

Sensibilitet angis fra grad 0 til 2 og testes for berøring og stikk.

Systemet som brukes er en norsk oversettelse av ISNCSCI (tidligere ASIA), International Standards for Classification of Spinal Cord Injury Motor Score.

Røntgen

• Rtg thorax tas for å påvise en eventuell diafragmaparese.

MR plexusprotokoll

• Den best egnede radiologiske modaliteten. Gir oversikt over pleksus og rotkanal, og bidrar til nivådiagnostikk og oversikt over skadeutbredelse.
• Utføres ved de fleste skader, både "primært" ved alvorlige skader eller ved manglende bedring av lavenergiskader ved tidlig oppfølging.
• MR eller CT angiografi kan være indisert som preoperativ kartlegging for å vurdere karstatus.

CT

• Tas ved høyenergitraume, for kartlegging av eventuelt ledsagende skader.
• CT myelografi er mest sensitivt for å avdekke pseudomeningocele som indikerer rotavulsjon. Dog er undersøkelsen mest sensitiv først 3-4 uker etter traumet og har således begrenset verdi.

Hver skade bør vurderes individuelt på bakgrunn av omfattende kartlegging og oppfølging.

Både operativ og ikke-operativ behandling av pleksusskader er kompleks og all operativ behandling og eventuelt konservativ behandling avklares med OUS - Rikshospitalet.

Pasientene bør forberedes tidlig på at tilheling av alvorlige pleksusskader tar lang tid, og at det kan forekomme omfattende sekveler som motoriske utfall og i blant kompliserte smertetilstander hvor henvisning til tverrfaglige smerteklinikker kan bli nødvendig.

Konservativ behandling

Dersom årsaken til plexusskaden er et mindre traume, f.eks. en skulderluksasjon, kan spontan tilheling skje i løpet av de første månedene. Pasienten settes opp til kontroll etter 10 dager. Hvis store funksjonstap (da hovedsaklig motoriske) og ingen bedring ved 10-dagers kontrollen bør pasienten utredes med MR og vurderes for kirurgi. Hvis ingen eller meget liten funksjonsbedring etter 2-3 måneder bør man på ny vurdere kirurgisk behandling. Det finnes likevel håp om motorisk reinnervasjon de første 6-12 måneder. Gjentatte nevrografier kan påvise motorisk reinnervasjon ca. 2 måneder før klinisk bedring. 80-90 % av pasientene med de minst uttalte skadene får en total gjenvinning av funksjon.

Operativ behandling

I tilfeller hvor det foreligger indikasjon for operasjon, f.eks. ved total plexusskade, har det blitt vanligere å operere relativt tidlig etter skaden, ofte ila 10-15 dager. Formålet med operasjonen er først og fremst å bevare stabilitet og abduksjonsevne i skulder, fleksjonsevne i albue samt noe sensibilitet i underarm og i håndflaten. Ved enklere skader kan defekten sutureres direkte eller med et nervetransplantat (proksimale funksjoner prioriteres siden man ikke regner med god funksjon grunnet lang reinnervasjonsvei og dårlig regenerasjonsevne hos voksne sammenlignet med barn, hvor man prioriterer hånd- og fingerfunksjon). Om rotavulsjoner foreligger må en neurotisation utføres, slik at distale del av den skadde nerveroten sutureres med eksempelvis grener av n. accessorius, intercostalnerver, nerver fra plexus cervicalis eller nerver fra motsatt sides intakte plexus brachialis (via et nervetransplantat).

Ofte må man i tillegg til plekssuskirurgien utføre sekundærinngrep som muskel- og senetransposisjoner (hos eldre gjør man oftest dette heller enn å vente på en upålitelig reinnervasjon), skulderartrodese, eller en eksartikulasjon i albuen.

Fysio- og ergoterapi anbefales til alle pasienter for å:

• Unngå kontrakturer
  • Utføre bevegelsetrening aktivt eller passivt fra skadetidspunktet
  • Tilpasse skinner/ortoser
• Relæring motorisk, sensorisk og muskulær opptrening
  • Kliniske eller nevrofysiologiske tegn til motorisk reeinnervasjon er veiledende for oppstart av aktiv trening
  • Kontakt gjerne fysio- og ergaoterapiavdelingen ved Rikshospitalet på telefon 23072900.

Smerteklinikk

Pasientens hovedproblem er ofte nevropatiske smerter. Husk å henvise pasienten til smerteklinikk.

Resultatene ved komplett skade er ikke spesielt gode grunnet lang reinnervasjonsvei. Pasienten må påberegne varige mén. Utover funksjonstapet kan pasienten slite også med nevropatiske smerter.